Vezetékneved: *

Keresztneved: *

Név, amin szeretnéd, hogy hívjunk az Intenzíven: *

Születési időd (év.hónap.nap): ... *

Ország: Magyarország Anglia Ausztria Belgium Dánia Észak-Írország Franciaország Finnország Hollandia Horvátország Írország Lengyelország Németország Norvégia Olaszország Románia Skócia Szerbia Szlovákia Szlovénia Spanyolország Svájc Svédország Ukrajna *

Város: *

Utca, házszám: *

Irányítószám: *

Telefonszámod: *

Email címed: *

Erősítsd meg az email címed:

Autóval érkezel-e az Intenzívre? Igen Nem *

Ha igen, vállalnád-e, hogy elviszel magaddal másokat is? Igen Nem *

Hány főt vinnél magaddal? - válassz - 1 főt 2 főt 3 főt 4 főt *

E célból megadhatjuk-e az elérhetőségedet más résztvevőknek? Igen Nem *

Honnan értesültél az Intenzívről? (100 karakter maradt még) *

Milyen önfejlesztő folyamatban vettél eddig részt? (300 karakter maradt még) *

Milyen az egészségi állapotod? (200 karakter maradt még) *

Van-e valamilyen elhúzódó betegséged, fizikai problémád? Igen, van Nincs *

Ha van, részletezzed: (200 karakter maradt még) *

Részt veszel-e jelenleg valamilyen gyógyszeres kezelésben, szedsz-e valamilyen gyógyszert? Igen Nem *

Ha igen, részletezzed: (200 karakter maradt még) *

Allergiás vagy-e valamilyen ételre vagy italra? Igen Nem *

Ha igen, részletezzed: (200 karakter maradt még) *

Van-e valamilyen fontos étrendi szempontod? Van Nincs *

Ha van, részletezzed: (200 karakter maradt még) *

Nehéz fizikai munka után jobban vagy rosszabbul érzed magad? Jobban Rosszabbul *

Hogyan viseled a stresszhelyzetet? (200 karakter maradt még) *

Kávézol-e? Igen Nem *

Ha igen, mennyit: - válassz - napi egyszer napi kétszer napi háromszor naponta több, mint háromszor *

Dohányzol-e? Igen Nem *

Ha igen, mennyit: - válassz - kevesebb, mint napi egy dobozzal napi egy dobozzal több, mint napi egy dobozzal *

Fogyasztasz-e alkoholt? Igen Nem *

Ha igen, mennyit? (100 karakter maradt még) *

Az elmúlt két évben fogyasztottál-e illegális drogot? Igen Nem *

Jelenleg fogyasztasz-e valamit? Igen Nem *

Ha az alábbi kettő közül bármelyik igen, akkor részletezzed: (200 karakter maradt még) *

Könnyen válsz-e depresszióssá vagy izgatottá? Igen Nem *

Voltál-e – vagy a családodban valaki – korábban bármilyen mentális eredetű probléma (pl. depresszió, szorongás, pánikroham, skizofrénia stb.) miatt orvosi, intézeti kezelés alatt? Igen Nem *

Ha igen, részletezzed: (200 karakter maradt még) *